Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств

Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в
Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают
информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для
получения первичной медико-санитарной помощи
Я,_______________________________________________________________(Ф.И.О. гражданина)
____________________________________________г. рождения, зарегистрированный по адресу:
_____________________________________________________________________________________
(адрес места жительства гражданина либо законного представителя)
даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные
в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают
информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для
получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства
здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 года N 390н
(зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 года N 24082)
(далее - Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи/получения первичной
медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное
зачеркнуть) в
________________________________________(полное наименование медицинской организации)
Медицинским работником ____________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. медицинского работника)
в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи,
связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том
числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания
медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких
видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их)
прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального
закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской
Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст.6724; 2012, N 26,
ст.3442, 3446).
Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 3 статьи 19
Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в
Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего здоровья или
состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть)
_________________________________________________(Ф.И.О. гражданина, контактный телефон)
_____________________________________________________________________________(подпись)
______________________________(Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)
_____________________________________________________________________________(подпись)
_________________(Ф.И.О. медицинского работника)
_________________(дата оформления)

Стоматология для вас Лицензия № ЛО-24-01-003452 от 10.11.2016 года, срок действия — бессрочная. Выдана Министерством здравоохранения Красноярского края

Поиск